La thrombose veineuse superficielle.

Je vois arriver une jeune femme qui désire bénéficier d’un doppler veineux de contrôle dans le cadre d’un bilan de thrombose demandé par son angiologue.

Je suis un peu curieux, je creuse donc un peu l’histoire.

Durant l’été, elle fait une thrombose veineuse superficielle d’une branche antérieure de la grande veine saphène, environ à mi cuisse.

Le diagnostic de ce que l’on appelle improprement « paraphlébite » est facile : cordon induré sous cutané, inflammatoire, sur le trajet d’une veine superficielle. Par ailleurs, cette jeune femme qui n’a aucun antécédent thrombo-embolique personnel ou familial a eu une seule grossesse parfaitement normale. Elle a toutefois hérité de sa mère un réseau superficiel déplorable, comme en témoignent ses nombreuses varices. Son généraliste l’envoie à un angiologue qui confirme le diagnostic par un doppler, débute un traitement par HBPM, et instaure une surveillance hebdomadaire par doppler. Les signes cliniques disparaissent, la thrombose s’organise. L’angiologue demande un bilan de thrombose et conseille vivement à sa patiente de faire un stripping.

 

Autant le diagnostic de thrombose veineuse superficielle est simple, autant sa prise en charge est très mal codifiée.

Enfin, « simple », à ceci près qu’il faut toujours avoir en tête qu’une thrombose veineuse, superficielle ou non, peut avoir un facteur favorisant sous jacent peu sympathique.

On se rappelle tous de ce malheureux Trousseau qui s’est diagnostiqué un cancer viscéral longtemps avant les premiers signes cliniques, car il a constaté sur lui-même ce qui allait devenir le « signe de Trousseau » (1) : « Je suis perdu, une phlébite qui vient de se déclarer cette nuit ne me laisse plus aucun doute sur la nature de mon mal. »

 

Le tableau suivant, tiré d’un article du J Vasc Surg, résume les facteurs pro-thrombotiques(2).

 

 

Il n’existe aucune recommandation indiquant qu’il faille faire un bilan de thrombose systématique après une thrombophlébite. Dans le cas de cette patiente, dont c’est le premier épisode, qui présente des varices importantes et sans aucun point d’appel pour une cause génétique ou pour une maladie de système, je pense que l’on aurait pu s’en passer. Bien évidemment, en cas de thrombose veineuse sans cause évidente, il ne faut pas hésiter à faire un bilan de thrombophilie chez un sujet jeune (surtout si la thrombose est récidivante) et une recherche de néoplasie chez le sujet plus âgé.

 

La surveillance hebdomadaire chez cette patiente dont les symptômes ont rapidement régressé a pour seul intérêt de facturer à chaque fois un EJQM004 à 75.60 euros.

3 fois EJQM004, ça rend le caillot rentable.

 

Quid du traitement en lui-même ?

Là, règne le flou le plus complet. Il n’existe aucune étude fiable : « The methodological quality of most of the trials was poor » (3)

Deux traitement sortent toutefois du lot: les HBPM à dose préventive et les AINS par voie générale. Seuls ces deux traitements semblent diminuer l’extension de la thrombose par rapport au placebo.

La durée du traitement ? Entre 10 jours, et 1 mois ! Nous n’en savons pas plus.

En cas d’insuffisance veineuse tronculaire, une saphénectomie pourra bien sûr être proposée à distance.

 

Tout cela pour dire que pour cette pathologie, ce qui est rare en cardiologie, la science cède en grande partie le pas à l’expérience clinique individuelle.

 

Merci au généreux donateur de l’article des Cochrane Database of Systematic Reviews.

 

 

 

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(1) Trousseau A. Phlegmatia alba dolens. Clinique Médicale de l'Hôtel Dieu. Paris Baillière Ed, Paris 1865 : 654-712.

 

(2) Mark H. Meissner et coll. Acute venous disease: Venous thrombosis and venous trauma. J Vasc Surg 2007;46:25S-53S.

 

(3) Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004982. DOI: 10.1002/14651858.CD004982.pub3.

 

 

 

 

Exit, le rimonabant.

J’ai appris la triste nouvelle sur le blog de l’excellent JD Flaysakier.

 

Bon, je ne vais pas vous faire le coup des larmes de crocodile.

On a quand même mis 3 ans pour se rendre compte que cette molécule au mieux ne servait à rien. Quelques milliers de patients ont essuyé les plâtres, et beaucoup d’argent a été gaspillé par les différents organismes sociaux de part le monde, pour finalement aboutir à ce retrait.

La faute à qui ?

Vaste question, Mon Général…

Une seule question peut-être, pour orienter le débat.

Comment peut-on accorder une AMM à une molécule qui n’a apporté strictement aucun intérêt ni en terme de morbidité, ni en terme de mortalité ?

 

Je retiendrai quand même une chose de cette triste épopée, c’est qu’en matière de santé, il ne faut faire confiance ni aux médias, ni aux médecins leaders d’opinion.

 

Vous trouvez que je suis caricatural et un brin réducteur ?

Deux exemples :

 

Titre d’un article du journal « le Monde » daté du 27/07/2005 : « La pilule miracle de Sanofi Aventis contre le tabagisme et l'obésité ». Je n’ai plus accès au texte, mais l’article était dithyrambique.

 

Déclarations d’un leader d’opinion français, citée dans theheart.org le 19/03/2005 :

 

"Le message de RIO Europe qui recoupe celui de RIO NA est que la perte de poids se maintient, de même que la perte du tour de taille et les effets secondaires après une longue période sont pratiquement inexistants. Ils surviennent dans les premières semaines voire mois puis ils s'abaissent"

 

(RIO Europe et RIO NA sont les études sur lesquelles s’appuyaient en grande partie la demande d’AMM)

 

Pour se souvenir, j’ai parlé de cette molécule, notamment pour illustrer comment on vend des boites de médicaments à l’heure actuelle dans les notes suivantes :

 

Un problème de poids (1)

Un problème de poids (2)

La première pierre dans le jardin

RIP

Prescrire et le Canard, même combat ?

 

T’as pas du change ?

On entend souvent cette interjection dans les rues de Montréal.

C’est la façon québécoise de demander la piécette.

J’aurais besoin de cet article pour concocter une prochaine note:

Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004982. DOI: 10.1002/14651858.CD004982.pub3.

Vous connaissez mon mail.

T’as pas du change ?

Merci d’avance.

;-)