Illisible

 

Article du BMJ (ici).

 

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Petit rajout: cette prescription du 26/12/14 et reproduite dans un numéro du Lancet.

Qui dit mieux ?

 

Sketches from The Lancet

Peter Kandela

The Lancet - Vol. 353, Issue 9158, 27 March 1999, Page 1109

Les héros sont fatigués.

Depuis 2004, sauf exception, je ne reçois plus la visite médicale.

Je l’annonce de façon courtoise, mais ferme, car je n’ai plus aucun reproche à faire aux visiteurs médicaux qui ne font que ce que leur hiérarchie leur répète de faire à longueur de journée : faire prescrire des médicaments.

Au début, ils m’horripilaient et je ne pouvais pas les voir. Parfois, j'étais à la limite de l'incorrection. Maintenant, je suis au-delà de ça, ils me font même un peu peine.

Si j’avais été visiteur médical, j’aurais fait comme eux, comme tout bon petit soldat qui veut continuer à avoir un salaire à la fin du mois. Peut-être même que j’y aurais mis du cœur, comme certains.

Quels sont les visiteurs que je reçois par exception ?

Ce sont souvent les anciens, ceux que j’ai connus depuis le début de mon internat et devant qui je ne peux décemment pas fermer une porte précédemment ouverte. Heureusement, depuis le début, j’ai toujours été très sélectif.

Ils sont donc tous plus ou moins sur le départ, et ils en ont gros sur la patate.

La déprime du visiteur médical de plus de 40 ans devrait être plus étudiée, voire même faire l’objet d’une étude clinique de non infériorité financée par l’industrie.

Ensuite, j’imagine bien un plan marketing audacieux et éclairant afin que des médecins de Panurge leur prescrivent larga manu des petites pilules du bonheur qui représentent une avancée décisive et sans aucun effet secondaire (même minime).

Mais bon, ce serait comme de demander à Potemkine de croire à la réalité de ses villages.  

Alors on se contente d’un séminaire de remotivation à Eurodysney, avec force jeux de rôles (c’est la grande mode depuis quelques années : toi tu es le médecin, moi je suis le visiteur, après on échange).

Mon épaule receuille donc leur tête et je leur tapote amicalement l'omoplate gauche entre deux consultations de cardiologie, non sans une certaine schadenfreude.

Tout ce qu’ils expriment est souvent ce que je crois savoir depuis des années, et rejoint les éditoriaux les plus acides de Prescrire.

On leur demande de vendre des médicaments comme des machines à laver, comme des aspirateurs. Mieux, comme des petits pains.

Sans état d’âme, sans penser au patient, et sans réfléchir surtout.

Le problème, c’est que nos vieux petits soldats ont des états d’âme, ils réfléchissent et pensent aux patients (que souvent, ils sont devenus eux même, l’âge venant).

• Aucune molécule décisive en cardiologie depuis longtemps,

• des pirouettes statistiques pour faire ressortir l’intérêt inexistant de la dernière molécule pourtant décisive,

• des dégraissages de réseaux de visite de plus en plus fréquents au sein de sociétés de plus en plus à taille inhumaine,

• le développement de la visite médicale virtuelle,

• des objectifs commerciaux de plus en plus coupés de la réalité du terrain,

• des réglementations de plus en plus touffues,

• la multiplication des molécules dangereuses retirées du marché ou pointées du doigt après quelques mois de commercialisation,

• une certaine prise de conscience de la part des médecins,
  

• une hypocrisie toujours de plus en plus massive…

Tout concourt à rendre leur vie difficile dès le lever du lit.

Mardi dernier, la phrase qui m’a le plus marquée : « Je n’aimerais pas qu’un médecin prescrive un produit à ma grand-mère ou à moi-même après qu’on lui ait raconté n’importe quoi dessus ».

De la part du professionnel aussi performant et expérimenté que j'avais en face de moi, cet aveu m’a tout de même un peu surpris.

Bon, si je voulais être exhaustif, je rapporterais aussi les impressions des jeunes, juste sortis de l’école de la visite médicale.

Je pense qu’elles seraient très différentes, plus positives et optimistes.

Mais, je passe mon tour, et je laisse le soin à d’autres médecins de les écouter.

Cas clinique, ce que j’ai proposé (partie 3)

Le traitement !

Le traitement !

Le traitement !

 

Bon, vous avez mangé votre pain blanc avec les deux premières parties, car les options thérapeutiques des syncopes vaso-vagales sont d’autant plus nombreuses qu’aucune ne marche vraiment.

Cet éventail se compose de mesures hygiéno-diététiques, de médicaments, et parfois de l’implantation d’un stimulateur cardiaque.

 

 

 

Le tilt-test permet d’orienter le traitement

 

 

Un tilt-test positif va grosso modo l’être selon 4 modalités différentes qui vont plus ou moins orienter vers le choix d’un traitement que je vais détailler un peu plus tard.

 

Primo : une réponse cardioinhibitrice.

Dans ce cas, c’est la bradycardie qui fait syncoper.

 

Secundo : une réponse vasodépressive.

Dans ce cas, c’est l’hypotension qui fait syncoper.

 

Tertio : une réponse mixte.

Dans ce cas, c’est donc, comme son nom l’indique, l’association d’une hypotension et d’une bradycardie qui fait syncoper.

 

Quarto (et pas « quattro », comme la voiture) : le POTS (Postural Orthostatic tachycardia Syndrome).

C’est dans ce cas particulier uniquement que l’on parle de « dysautonomie », si l’on veut être puriste. On observe alors une diminution lente et progressive de la tension artérielle avec une accélération de la fréquence cardiaque avant que le patient finisse par syncoper.

 

 

 

 

Quelles mesures préventives, et hygiéno-diététiques conseiller ?

 

 

• Augmentation de la prise de sel et d’eau (pour augmenter la volémie). C’est bien, sauf chez les insuffisants cardiaques et les hypertendus.

 

• Bas de contention (pour diminuer la capacité du système veineux des membres inférieurs, en théorie très bien dans les réponses vasodépressives). Sans risque mais insupportable en été et ridicule sur la plage, surtout avec la petite dentelle pour les hommes.

• «Handgrip » et « Crossing legs » : petits exercices à pratiquer quand les symptômes arrivent. Bien, mais il faut être assez lucide et rapide pour les faire.

 

• « Tilt training » : méthode d’entraînement progressive qui vise à recréer a minima  les conditions d’un tilt test pour se désensibiliser, en quelque sorte.

 

• Inclinaison du lit (tête en haut, pieds vers le bas avec un angle de 30-45°). Le problème, c’est qu’il faut dormir avec une ceinture de sécurité. Pas très pratique.

 

• Correction des facteurs favorisants. Probablement le plus efficace : correction d’une hypovolémie, suppression de médicaments inutiles (psychotropes, hypotenseurs…), optimisation de la glycémie, antalgie efficace en cas de besoin, recherche et éventuellement correction des situations stressantes…

 

 

Quels traitements utiliser ?
 

• 3 traitements ont montré leur intérêt dans au moins un essai de bonne qualité : atenolol, midodrine et paroxétine. Pour ma part, je suis très pro beta-bloquants, et c’est ce que je donne en première intention. Le choix semble être paradoxal mais il est assez logique. En effet, cette classe de médicaments va diminuer l’hypercontractilité cardique que l’on observe dans le phénomène de Bezold-Jarish, et donc in fine les conséquences de l’arc réflexe. Le choix de la molécule reste une affaire de croyance personnelle. Mon premier maître à penser aimait beaucoup le pindolol. Pour ma part, j’aime bien le bisoprolol. Mais les choses ne sont pas très claires, ainsi l’efficacité du metoprolol a été remise en cause dans l’essai POST, datant de 2006. Qu’en est il des autres beta-bloquants ?

 

• Certains utilisent carrément des corticoïdes. Je n’ai jamais essayé, et je pense que je ne le ferai jamais.

 

• L’implantation d’un stimulateur cardiaque. C’est en théorie l’arme absolue pour lutter contre les syncopes cardioinhibitrices. Mais là aussi, les choses ne sont pas très claires comme le montre l’essai récent VPS II qui est négatif.

 

 

Pour en revenir (enfin) à ma patiente :

 

• Je l’ai rassurée, ainsi que sa fille en leur décrivant sommairement l’arc réflexe (j’ai pris la métaphore du cheval avec ses rênes), la relative bénignité du problème (bien que la qualité de vie de ces patients en soit souvent pas mal affectée) et en leur expliquant l’intérêt de majorer les beta-bloquants.

 

• Je lui conseillé l’utilisation de bas de contention (on arrive en hiver).

 

• J’ai quand même demandé à sa fille de prendre une consultation neuro pour dépister une pathologie dégénérative.

 

Pour l’instant, je n’ai reçu ni faire part, ni coup de fil de leur avocat.

 

 

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Pour en savoir plus, cet article brésilien est fabuleux. Sinon, j'ai utilisé ces 3 références (ici, ici, et ici).

Et pour finir, le tilt-test le plus célèbre de l'histoire:

 

Déposition.

Rogier van der Weyden. 1435

Musée du Prado, Madrid.