Gabriel Garcıa Marquez

Then he felt so bad that he agreed to a visit from a doctor with the condition that he (the doctor) wouldn’t examine him, nor ask questions about his pains, nor attempt to give him anything to drink. "Only to talk", he said. The electee could not have matched his desires more. His name was Hercules Gastelbondo, and he was an old man blessed with happiness; he was huge and placid with a shining dome of total baldness and the patience of a drowned man, and that alone would relieve the illnesses of others. His skepticism and scientific courage were famous on the whole coast. He prescribed chocolate cream and melted cheese for bile distress, advised love-making during digestive lethargy as a good palliative for a long life, smoked endless carter’s cigarettes done up in brown wrapping paper, and prescribed them for the sick against every type of malady of the body. The patients said that he never cured them fully, but that he entertained them with his flowery words. He exploded in plebeian laughter. “The other doctors may kill as many sick people as me,” he said. “But with me, they die happier.”

 

 

Gabriel Garcıa Marquez

El General en Su Laberinto (The General in His Labyrinth)

Barcelona: Plaza & Jane´s; 1998;219-20

Cas clinique.

Vendredi dernier, j'ai reçu un appel pour une consultation urgente.

 

Une dame m’appelle pour sa maman hypertendue et âgée de 68 ans qui fait des malaises à répétition depuis lundi.

 

Elle a un cardiologue, mais injoignable sur le moment. Ce dernier lui a prescrit la semaine d’avant d’augmenter son traitement anti-hypertenseur (d’une association de 5 mg de bisoprolol+ 6.25 mg d’hydrochlorothiazide à 10 mg de bisoprolol+6.25 mg d’hydrochlorothiazide). Or, devant l’exacerbation des malaises (parfois, en fait de véritables syncopes), son généraliste lui demande de consulter en urgence un autre cardiologue et lui conseille de ne pas toucher à son traitement, de peur d’aggraver encore les choses. Par ailleurs, il prévu une consultation neurologique pour réaliser un bilan complet.

 

Je les reçois donc.

En fait, cette gentille patiente fait des malaises depuis son enfance, la plupart du temps au cours d’une émotion un peu forte.

Elle a un bilan cardiologique complet qui est parfaitement normal (échographie cardiaque, döppler des troncs supra aortiques, échographie à la dobutamine), sauf un test d’inclinaison, lui aussi récent, qui est positif.

Elle a syncopé au cours de l’examen, avec une réponse vasodépressive, c'est-à-dire une chute isolée de la tension artérielle.

 

Mon examen est normal, sa TA est à 130/70 aux 2 bras, son ECG est sans particularité, je ne retrouve pas d’hypervagotonie sino-carotidienne ni d’hypotension orthostatique. Elle supporte parfaitement la position couchée. En passant, je ne retrouve pas de roue dentée, ni d'anomalie neurologique évidente (pour un cardiologue !).

Par contre, elle décrit en effet depuis lundi 3 épisodes, dont 2 syncopes et 1 épisode ou elle a senti venir le malaise. Je ne retrouve aucune cause déclenchante évidente. Elle ne décrit pas de phase post confusionnelle.

 

 

• La fille et le médecin généraliste ont eu peur d’augmenter le traitement hypotenseur. Qu’en pensez-vous ? Et pourquoi?

 

• Que proposez-vous comme traitement? Et pourquoi?

 

Une nouvelle pandémie mondiale ?

Un article de theheart.org m’a laissé assez rêveur ce matin.

Cet article résume une série d’articles parus dans le dernier Lancet.

Les auteurs qui ont publié dans cette très prestigieuse revue estiment que 90% de la population des pays développés sont à risque de devenir hypertendus.

Ils précisent aussi que l’hypertension devient un problème dans les pays sous développés.

 

Diable, 90%, ça fait un paquet de monde…

 

Ils précisent aussi que la théorie des seuils qui a cours actuellement est dépassée : «The issue of prehypertension has stirred tempers to an extent that seems more suitable to medieval theologians than modern scientists ».

 

Diable bis, nous traitons donc nos patients comme le feraient des théologiens médiévaux. Qu’on aille me chercher un entonnoir et 18 litres d’eau !

 

En fait ces auteurs pointent le fait que dans des études épidémiologiques, notamment Framingham, le risque cardiovasculaire apparaît dès 115/75, et qu’il se majore au fur et à mesure de l’augmentation des chiffres tensionnels. Autrement dit, les recommandations actuelles sont peut-être à revoir dans le sens d’une plus grande sévérité. J’avais déjà remarqué cette tendance à diminuer ces seuils d’intervention, mais je me rends compte maintenant que la pression s’accentue (sans faire de mauvais jeu de mots), et que les toutes nouvelles recommandations de juin 2007 vont peut être devenir obsolètes plus rapidement que prévu (les 3 tableaux suivants en sont tirés). C'est clair qu'en abaissant autant les seuils qui définissent l'hypertension artérielle,  on peut facilement obtenir 90% d'hypertendus au sein d'une population.

 

 

 

 

 

 

Autant vous le dire tout de suite, je ne fais pas partie de la secte des hypertensiologues que l’ont voit germer dans les CHU, mais cette tendance m’inspire tout de même quelques remarques.

 

• A-t-on des études fiables qui montrent l’intérêt de prendre en charge ces chiffres tensionnels bas par une adaptation du style de vie, ou par des traitement pharmacologiques (en dehors bien entendu des patients à très hauts risques- cardiovasculaire et rénal notamment-) ? Quand je dis fiables, j’entends non financées par l’industrie, et avec une architecture statistique robuste (étude de supériorité, critères "non mous", notamment).

 

• Peut-on encore qualifier de maladie un état qui touche 90% d’une population ? (Je sais, la question est provocatrice, mais je suis un cardiologue rebelle)

 

• A qui le « crime » profite ? (Même remarque)

 

• Comment pourrons-nous suivre ces nouvelles normes alors que nous avons déjà du mal à équilibrer nos patients avec les seuils actuels qui sont moins sévères ?

 

• Vais-je devoir me mettre au régime, voire me traiter, étant donné que ma tension artérielle oscille entre 120-125 de systolique et 70-80 de diastolique ?

 

• Va-t-il falloir développer des pantalons anti-G, ou des airbags portables afin de prévenir les conséquences des hypotensions orthostatiques que ces nouveaux chiffres tensionnels risquent d’induire ? Question corollaire, faut-il dès à présent acheter des actions des sociétés qui fabriquent des prothèses de hanche, le marché risquant d’exploser dans les prochaines années ?

 

 

Mais peut-être suis-je réellement, et sans en avoir conscience, un cardiologue médiéval ?

 

 

 

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Petit addendum.

 

Je vais tacher de ne pas faire ironique, mais rester factuel (ça va être dur).

J’ai consulté la déclaration de conflits d’intérêts des auteurs de l’article du Lancet (Messerli FH, Williams B, Ritz E. Essential hypertension. Lancet 2007; 2007; 370:591-603).

La voici :

 

 

 

 

Autre fait « factuel », l’Hept-a-myl est un produit de Sanofi-Aventis.

 

 

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Désolé, je n’ai pas pu m’empêcher…