Mesure de l’intervalle QT.

L’intervalle QT se mesure entre le début de l’onde Q (à défaut le début de R) et la fin de l’onde T (parfois difficile à trouver).

 

Ensuite, on peut utiliser deux méthodes

 

Première méthode : la scientifique.

 

Première phase: mesurer l’intervalle QT:

 

Ici, pas de Q, on mesure donc au pied de R (c’est une approximation, mais quand on ne peut pas faire autrement…).

On trouve environ 0.4 secondes, soit 400 msec.

 

Deuxième phase : mesurer l’intervalle RR.

Ici RR=0.8 sec.

Donc QTc= 400/√0.8=447.21 msec.

 

Donc le QTc est ici légèrement inférieur à 450 msec.

Comme je l’ai déjà dit, on ne peut pas exclure formellement un syndrome du QT long congénital, mais on est plutôt rassuré.

 

Deuxième méthode, la pragmatique.

 

Première phase: mesurer l’intervalle QT:

On trouve donc 0.4 secondes, soit 400 msec.

 

Deuxième phase : mesurer la fréquence cardiaque avec un règle ECG et tracer une perpendiculaire.

 

On lit une fréquence à 74-75 bpm, et en dessous un QT « attendu » un peu inférieur à 0.36 sec, soit 360 msec.

On tolère 10%.

360+10%=  396 msec.

 

Dans ce cas, on est donc légèrement supérieur à la limite.

Mais comme j’ai fait beaucoup d’approximations, je pense que l’on peut globalement dire que ce QT est « normal ».

J’aurais pu choisir un exemple clair et tranché, mais celui-ci montre bien la difficulté de ce type de mesure dans certains cas.

 

Si j’y pense, je vous reproduirai l’ECG du patient dont j’ai parlé dans la note précédente.

Le QT long.

Voilà un sujet intéressant en cardiologie.

 

Cette anomalie, traduite sur l’ECG par un allongement spontané ou non de l’espace QT peut conduire à des arythmies ventriculaires sévères.

 

Les étiologies du « QT long » sont multiples, mais on peut les classer en deux grands groupes.

Primo, une flopée d’anomalies congénitales que l’on nomme « Syndrome du QT long congénital ».

Secundo, une autre flopée de causes acquises : iatrogène, hypokaliémie, hypomagnésémie, bradycardie, ischémie myocardique…

 

La plus connue est la « torsade de pointe », décrite par un français, Dessertenne en 1966. Ce qui fait que « torsade de pointes » se traduit par … « torsade de pointes » en anglais.

Comme je l’ai déjà dit ici, la survenue d’une torsade de pointes repose sur une soupe de sorcière qui comporte trois ingrédients principaux (hors les habituelles pattes d’araignée et bave de crapaud) :

 

1. Bradycardie, même relative (par exemple un intervalle long après une extrasystole)
2. Intervalle QT long
3. Hypokaliémie

 

Comme vous pouvez le remarquer, tout tourne autour de l’intervalle QT, car ces trois ingrédients sont des causes d’allongement de ce dernier.

 

Comment se définit un « QT long ».

Tout d’abord, l’intervalle QT varie selon la fréquence cardiaque. Plus la fréquence augmente, plus la durée du QT diminue, et vice versa.

Il faut donc calculer un QT « corrigé » ou QTc qui sera ajusté en fonction de cette fréquence.

La formule la plus usuelle pour le calculer est dite « formule de Bazett ».

 

QTc(msec) = QT(msec)/√RR(sec)

 

Heureusement, on peut mesurer cet intervalle avec une petite manipulation sur une simple règle à ECG.

 

Un intervalle QT est long lorsque :

QTc> 450 msec chez l’homme

QTc> 460 msec chez la femme

 

En fait, c'est un peu plus compliqué que cela car l'intervalle QT varie en fonction du temps chez un même individu et il existe un important chevauchement entre les sujets sains et les sujets atteints. Au pire, à un moment t, un sujet porteur d'un syndrome du QT long peut avoir un QT...normal (10-12% des cas).

Mais j’ai surtout écrit cette note pour donner la liste des médicaments qui allongent le QT ou qui sont plus ou moins impliqués dans la survenue d’une torsade de pointes.

Ces médicaments sont très souvent d’usage courant, ce qui les rend dangereux, car on peut tout à fait les prescrire sans avoir en tête leur effet sur l’intervalle QT. Bien sûr, le summum est de prescrire deux médicaments totalement différents, mais qui allongent le QT, ce qui va bien sûr multiplier le risque de torsades de pointes.

A ce point, les lecteurs non médecins doivent se dire : « Et bien, il n’y a qu’à apprendre la liste par cœur, et le problème est résolu ! ».

Ben oui, mais à ce jour (11/02/2007), ce site qu’il me semble nécessaire de connaître en a recensé 106. Et il s’en rajoute constamment. Je me serais fait surprendre la semaine dernière si je n'étais pas aussi paranoiaque. Je vois un patient de 90 ans sous Flécaïne. Je me dis "tiens, attention". Je regarde son ECG: QT monstrueux. J'arrête la Flécaïne même si le VIDAL ne mentionne pas d'allongement du QT. Une semaine plus tard, son QT est redevenu normal. Je cherche alors la Flécaïne sur la liste et la trouve!

 

"Generic Name: Flecainide

 

QT                 

QT prolongation is mentioned in the FDA-approved labeling as a known action of the drug.

TdP               

The FDA-approved labeling includes mention of cases or a risk of Torsades de Pointes.

Risk Group               

A drug that may prolong the QT interval but at this time lacks substantial evidence for causing Torsades de Pointes. This drug should be avoided for use in patients with diagnosed or suspected Congenital Long QT Syndrome.

Comments               

Association not clear"

 

Le couple infernal.

Une étude intéressante, citée par le « Washington Post ».

 

Que reprochent les patients à leurs médecins et vice versa ?

 

39000 patients et 335 médecins ont répondu à un questionnaire envoyé par l’équivalent américain de « Que Choisir », le « Consumer Reports National Research Center ».

Dans leur grande majorité, les deux partenaires sont contents l’un de l’autre, mais comme dans tout couple, on note pourtant quelques plaintes. Note importante, les patients sont des abonnés de cette revue, alors que les médecins sont tirés au sort dans l’ensemble de la profession. D’où un biais de, de…

« Sélection » !

Bravo !

 

Du côté des patients.

 

2/3 remarquent que leur médecin ne leur précise pas le prix du traitement instauré (sujet nettement plus sensible aux Etats-Unis), ni les effets secondaires (1/3 des répondants). Dix-neuf pourcent des patients se plaignent parce que leur médecin ne peut pas les recevoir dans un délai inférieur à une semaine. Enfin 7% voudraient que leur praticien leur fasse parvenir leurs résultats plus rapidement.

 

Du côté des médecins.

 

Cinquante neuf pourcent reprochent à leurs patients de ne pas suivre leurs prescriptions, 41% de ne pas prendre rendez-vous assez rapidement (excellent quand on pense au reproche de près de 19% des patients) et 32% de ne pas parler facilement de leurs symptômes.

 

Comme dans tous les couples, « ce n’est pas ma faute je n’ai rien à me reprocher ».

Les patients sont persuadés de suivre parfaitement les prescriptions. Les médecins admettent quand même devoir faire des progrès en communication.

 

Cette étude montre aussi les dégâts de la publicité directe : 80% des médecins rapportent que des patients les ont « pressés » de prescrire une molécule vue dans un spot télévisé. Quarante pour cent des médecins pensent que ce type de publicité n’est pas dans l’intérêt du public.

 

Quarante pour cent des patients déclarent avoir recherché des informations sur Internet, mais 41% des médecins pensent que ces derniers ont été mal informés par cette source.

 

Enfin plus de la moitié des médecins pensent avoir diminué le temps de consultation au cours des 5 dernières années afin de réaliser leur objectif de revenu. A peu près le même pourcentage déclare voir trop de patients dans une seule journée pour pouvoir les traiter de manière optimale.

 

 

Quelques chiffres supplémentaires.

 

Les plaintes des patients :

 

• Me faire attendre 30 minutes ou plus : 24%
• Ne pas me donner un rendez-vous en moins d’une semaine : 19%
• Passer trop peu de temps avec moi en consultation : 9%
• Ne pas me faire parvenir rapidement les résultats d’examens : 7%
• Ne pas répondre au téléphone rapidement : 6%

 

Les plaintes des médecins :

 

• Mauvaise compliance : 59%
• Attendre trop longtemps avant de prendre rendez-vous : 41%
• Ils ont du mal à parler de leurs symptômes : 32%
• Ils demandent des examens non nécessaires : 31%
• Ils demandent des traitements non nécessaires : 28%