Les journalistes aussi (bis).

J’avais loupé un autre article, toujours dans le même numéro du NYT.

Encore un problème de conflits d’intérêts potentiels dans les médias.

 

Un psychiatre très populaire aux EU a avoué sous la pression d’une enquête sénatoriale américaine avoir été payé près de 1.3 millions de dollars entre 2000 et 2007 par plusieurs firmes pharmaceutiques pour diverses prestations.

Jusque là, rien de bien extraordinaire.

Le problème est qu’il anime une émission sur la radio NPR depuis une dizaine d’années, où il parle bien sûr de psychiatrie mais aussi de traitements médicamenteux.

Or, son producteur nie avoir été au courant de ses liens avec l’industrie. Le psychiatre dément (mauvais jeu de mots).

NPR prend le problème très au sérieux et a suspendu l’émission.

 

Au cours d’une émission, ce psychiatre a déclaré “As you will hear today, there is no credible scientific evidence linking antidepressants to violence or to suicide.”

La même semaine, il a reçu 20000 dollars d’un laboratoire qui fabrique un antidépresseur, et qui d’ailleurs a des problèmes avec cette molécule, justement à cause d’une majoration des risques suicidaires.

Est-ce que cette information modifie sa crédibilité ?

A mon avis, oui.

 

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Radio Host Has Drug Company Ties

By Gardiner Harris

The New York Times

Published: November 22, 2008

Les journalistes aussi.

Un article du NYT publié aujourd’hui lève un tout petit coin de voile sur un sujet encore plus obscur que l’influence de l’industrie pharmaceutique sur les médecins : les liens liant cette dernière avec certains journalistes dits « médicaux ».

L’article du NYT fait lui-même référence à un texte publié dans le BMJ du jour (merci Yann !).

Ce dernier cite un certain nombre de conflits d’intérêts pour le moins fâcheux.

La principale chaire de journalisme médical aux Etats-Unis est financée notamment par Pfizer et Glaxo Wellcome. A tel point que le titre officiel du titulaire de cette chaire est « Glaxo Wellcome distinguished professor of medical journalism ».

Je rêve de voir en France une chaire de cardiologie avec à sa tête un « Professeur agrégé Sanofi-Aventis en pathologies cardio-vasculaires ».

Comme le dit suavement l’article du BMJ : “Although there is no suggestion that this sponsorship has influenced the university’s curriculum, we think that it could send a symbolic message to students and engender a subtle sense of loyalty to the industry.”

"...a subtle sense of loyalty to the industry.”. J'adore cette expression qui montre toute la difficulté de reconnaître ces liens d'intérêts qui sont en effet insaisissables, intangibles, presque immatériels, sauf bien sûr dans les bénéfices qu'en escomptent les deux parties. Accepter de dîner avec l'industrie est bien sûr festif et convivial. Si vous interrogez les convives en fin de soirée, qu'ils soient médecins et journalistes, aucun ne reconnaitra l'existence de ce "sentiment subtil de loyauté envers l'industrie". Ce n'est même pas qu'ils le nient, ils n'en ont tout simplement pas conscience, contrairement à ceux qui les ont invités, soyez en certains.

 

Autre lien “curieux”, l’attribution de récompenses financées par l’industrie pharmaceutique.

Ma préférée est l’« Eli Lilly and Boehringer Ingelheim’s Embrace award » qui récompense, je cite en VO : « Global initiative that recognises accurate, responsible and sensitive reporting on urinary incontinence ».

Une sorte de Prix Albert Londres de l’incontinence urinaire, en somme. Je suis curieux de savoir à quoi ressemble le trophée : une couche en cristal ?

La valeur marchande des différentes récompenses données en exemple par le BMJ s’élève jusqu’à 7500€ (en liquide, ou en voyages).

Et en France ?

Rien, bien sûr.

Toutes ces vilaines pratiques se sont fort heureusement arrêtées aux frontières, comme le nuage de Tchernobyl.

 

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Conflicts of Interest May Ensnare Journalists, Too

By Roni Caryn Rabin

The New Yok Times

Published: November 22, 2008

 

 

Who’s watching the watchdogs?

Schwartz et al. BMJ.2008; 337: a2535

Créer une maladie.

J’ai évoqué durant l’émission de France Inter le disease mongering, ou l’art de « créer » une maladie. J’ai cité comme exemple le rimonabant (Acomplia®) dont j’ai déjà abondamment parlé.

D’abord, je vais faire un petit historique rapide de cette molécule :

 

• 1994 : première mention du rimonabant dans Pubmed.

 

• Septembre 2004 : Etude RIO qui marque le véritable début de sa carrière

 

• Juin 2006: obtention d'une AMM européenne, ainsi libellée :

Le rimonabant a obtenu une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) dans le traitement des patients obèses (indice de masse corporelle [IMC] ≥ 30 kg/m2) ou en surpoids (IMC > 27 kg/m2) avec facteurs de risque associés, tels que diabète de type 2 ou dyslipidémie, en association au régime et à l’exercice physique. Il n’a pas été étudié et ne doit pas être prescrit dans d’autres indications (lutte contre la prise de poids liée au sevrage tabagique, amincissement à des fins esthétiques…).

 

• 13 juin 2007 : la FDA refuse sa commercialisation aux Etats-Unis.

 

• 23 Octobre 2008 : Suspension de son AMM en Europe.

 

L’AMM stipule bien l’indication élective de ce traitement : obésité ou surpoids et diabète ou dyslipidémie. Ces différents composants font partie peu ou prou de ce que l’on appelle « syndrome métabolique », ou « syndrome X ».

Comme je l’ai dit, dans les années 90, à la fac, on nous avait à peine mentionné cette association, qui d’ailleurs a une définition assez fluctuante.

Depuis lors, je n’en avais plus entendu parler, en tout cas en tant que facteur de risque de pathologies cardiovasculaires. D'ailleurs, personne n'en parlait, puisqu'il a fait l'objet de zéro publication entre 1951 et 1991, puis moins de dix publications par an jusqu'en 1998.

Puis le rimonabant est sorti.

Et là , tout le monde s’est mis à en parler, aussi bien dans des revues scientifiques sérieuses que dans les revues de publicité rédactionnelle que nous recevons régulièrement.

D’un seul coup, le syndrome métabolique est devenu un facteur de risque majeur qu’il fallait à tout prix prendre en compte et traiter. On l'a même renommé "syndrome cardiométabolique" à cette occasion, afin peut-être qu'il fasse un peu plus peur.

 

Nombre de publications indexées dans Pubmed en réponse à la recherche cardiometabolic, en fonction du temps (années de publication).

 

 

Et devinez quel était le seul traitement de cette entité subitement tirée de l’oubli : le rimonabant.

"Curieusement", depuis que ce dernier n’a plus le vent en poupe (ça a commencé à partir du refus d'AMM par la FDA) le nombre de publications a reflué de façon tout aussi impressionnante qu’il avait enflé.

La notion de « graisse abdominale » (abdominal fat) qui a été aussi au cœur de la campagne de communication entourant le rimonabant a eu à peu près le même destin. Quoique, comme vous pouvez le remarquer sur le shéma, même avant la lancée du rimonabant, on en a toujours un peu parlé, puisque Pubmed recense 1071 articles publiés sur ce sujet entre 1951 et 1990.

Je pense aussi que le génie de cette campagne de promotion tient au fait que le laboratoire a suscité finalement très peu de recherche sur la molécule en elle même (cf les courbes associant la recherche associée ou non du mot clé rimonabant). Quand on connait in fine l'efficacité de cette dernière, on en conclut que du point de vue du laboratoire, cette stratégie a été très pertinente. En effet, "promouvoir" une "maladie" est bien moins risqué que d'étudier directement les effets de la molécule qui est supposée la traiter. On minimise ainsi le risque d'avoir des études avec des résultats négatifs, voire inquiétants. Malheureusement pour le laboratoire, et heureusement pour les patients, cela s'est pourtant produit assez rapidement au cours du suivi de la phase IV, c'est à dire après commercialisation. Encore une fois trop tardivement, me direz-vous, et je ne peux être que d'accord.

 

 

Nombre de publications indexées dans Pubmed, en fonction du temps (années de publication).

 

Comment expliquer de telles fluctuations dans le nombre de publications concernant un obscur syndrome qui est devenu pendant deux ans un acteur majeur de la prévention cardiovasculaire ?

• Aurait-on donc absolument tout trouvé, tout expérimenté, tout démontré sur le syndrome métabolique durant cette courte période, de telle façon qu'il ne reste plus rien à publier ?

• Est-ce la physiologie humaine qui s’est modifiée au cours des années 2005-2007, ce qui a fait qu’un nouveau déterminant des pathologies cardio-vasculaires est apparu, puis a disparu ?

• Ou est-ce la conséquence d’une stratégie commerciale très bien menée qui a monté un « buzz » scientifique autour d’un syndrome mal identifié et dont la valeur n’excède pas la somme de ses composantes, mais dont l’immense intérêt était d’être traité par un médicament bien spécifique ?

 

Je penche pour cette dernière hypothèse. Dommage que la molécule n’ait pas été à la hauteur de la remarquable campagne publicitaire qui l’a entourée.

Pom pom pom pom (suite)

Le podcast de l’émission « Service Public » de ce matin sur Radio France, au cours de laquelle a été diffusée ma petite intervention de lundi dernier sera disponible quelques jours ici. Le streaming est là (format Real Player).

 

 

La phrase du jour.

“You don't ask the barber whether you need a haircut.”

 

 

On ne demande pas à son coiffeur si on a besoin de se faire couper les cheveux.

C’est pareil pour la coronaropathie.

L'étude COURAGE, publiée le 26 mars 2007 dans le NEJM a démontré que l’implantation d’endoprothèses, coronaires, dans le cadre d’une prise en charge initiale par des procédures réglées (c’est à dire dans le cadre d’angors stables) n’améliore pas la survie, ni ne diminue le risque d’infarctus du myocarde par rapport au traitement médical.

Des chercheurs du Mid America Heart Institute de Kansas City ont cherché à savoir comment les patients qui ont bénéficié de ces procédures les ont perçues.

Ils ont envoyé 500 questionnaires entre janvier 2006 et octobre 2007. Trois cent cinquante ont répondu.

Voici les résultats :

 

 

Soixante huit pourcent des patients n’ont pas eu le choix avec une autre prise en charge. Le praticien n’a proposé une alternative médicamenteuse, qui est pourtant le traitement de référence, que dans 18% des cas.

Ce pourcentage est le même avant et après la publication de l’étude COURAGE.

Autrement dit, il y a encore des progrès à faire dans l’information délivrée au patient.

Mais veut-on réellement faire des progrès dans ce domaine ?

J’avais déjà évoqué ce problème dans une note de février 2006.

 

 

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Shelley Wood. Patients believe elective PCI prevents MI and saves lives, but who's to blame ? theheart.org. [Clinical Conditions > Interventional/Surgery > Interventional/Surgery]; Nov 12, 2008. Accessed at http://www.theheart.org/article/920657.do on Nov 13, 2008

Paris, parvis de l’Hôtel de Ville…

Deux hommes s’abordent et discutent tout en inspectant discrètement les alentours.

L’un des deux n’est pas un inconnu, c’est Ron.

L’autre ? Baaahh, par déduction c’est un inconnu.

La suite ici.

 

Blurring the lines between science and marketing.

C’est la phrase clé d’un article publié aujourd’hui dans le NYT.

« Brouiller les frontières entre science et publicité »

Le laboratoire pharmaceutique Pfizer se débat dans un procès aux Etats-Unis ou les plaignants accusent la firme d’avoir tout fait pour que les résultats des études défavorables pour un de leur produit, le Neurotin n’aient que peu d’influence sur les prescripteurs, et donc les prescriptions. Tout fait, c'est à dire retarder leur publication, et présenter ces fameux résultats sous un jour favorable.

Ces études visaient à étendre la prescription du Neurontin au delà de son AMM initiale.

L’article du NYT est très critique.

Bien sûr, Pfizer plaide de sa bonne foi, et précise que ces pratiques étaient antérieures à son rachat de Warner-Lambert qui commercialisait initialement le Neurontin.

« Pfizer issued a statement Tuesday denying that it had manipulated Neurontin data, saying “study results are reported by Pfizer in an objective, accurate, balanced and complete manner, with a discussion of the strengths and limitations of the study, and are reported regardless of the outcome of the study or the country in which the study was conducted.” »

The expert reports, unsealed Monday in a federal court in Boston, add to accusations that the pharmaceutical industry has controlled the flow of clinical research data, blurring the lines between science and marketing.

Le problème pour Pfizer, c’est que la défense a exhumé des mails compromettants :

According to one September 2000 e-mail message by a Neurontin team leader at Pfizer, “The main investigator in the U.K. (Dr. Reckless) is keen to publish but this will have several ramifications.” The team leader later wrote, “I think we can limit the potential downside of the 224 study by delaying publication for as long as possible.”

 

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Experts Conclude Pfizer Manipulated Studies

By Stephanie Saul

The New York Times

Published: October 8, 2008

Conflit d’intérêts.

 

Le NYT reporte de nouveau les graves conflits d’intérêts qui empoisonnent la psychiatrie américaine.

Le scandale est tel qu’il devrait accélérer la mise en place d’une loi plus répressive.

L’article pose le problème de l’influence des firmes pharmaceutiques non seulement sur certains « leaders d’opinion », mais aussi sur les universités elles-mêmes.

Peut-on objectivement prescrire, parler d’une molécule, organiser des sessions d’enseignements, ou choisir des sujets de recherche, lorsque l’on reçoit plusieurs dizaines milliers de dollars par an de l’industrie pharmaceutique ?

Je ne le pense pas.

 

 

(N’oubliez pas de télécharger les « Select Documents » disponibles dans la colonne de gauche), ils sont éclairants.

 

 

 

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Top Psychiatrist Didn’t Report Drug Makers’ Pay.

By Gardiner Harris

The New York Times

Published: October 4, 2008

 

 

 

Ajout: un article du WSJ Health Blog sur la même histoire.

C’est un miracle ! (suite de la suite)

Comme l’ensemble des cardiologues français, j’ai reçu récemment le supplément spécial de « Consensus cardio news » sur l’ivabradine.

J’ai lu ce numéro issu de cette très vénérable et très respectée institution qu’est « Consensus Cardio ».
Je vous livre ici mes sentiments.

Tout d’abord, je compte écrire à l’AFSSAPS afin de décrire un effet indésirable grave et non décrit de l’ivabradine, l’orchidodynie, mais j’y reviendrai plus tard.

 

Après avoir lu l’article, je me suis dit qu'il me fallait absolument essayer ce produit miracle.

J’ai commencé vendredi dernier, le soir, à prendre ivabradine 5 mg.
Dix minutes après la première prise, ma fréquence cardiaque s’est ralentie. J’ai ressenti un moment de félicité et de bien-être. Puis j’ai vu un halo lumineux. Je me suis dit, normal c’est un effet secondaire connu. Mais j’étais bien. Puis « Il » m’est apparu au milieu du salon.
Il n’est pas comme l’Ancien Testament le décrit. Il n’est pas barbu, poivre et sel, et ne porte pas de robe ample. Il a le crâne rasé de près (depuis 1998, m’a t’il précisé), est imberbe et porte un T-shirt Quechua rouge vif avec un jean noir un peu délavé.
Il m’a dit que j’avais fait le bon choix, et que lui même prenait du Vastarel depuis une trentaine de nos années. Et depuis, Il est devenu immortel.

La vision est passée, j’étais sous le choc. Je me suis allongé et j’ai dormi.

Le matin, je savais parler anglais, allemand et latin couramment.

J’ai donc pris mon second comprimé d’ivabradine 5 mg.
Dans le miroir, j’ai constaté que mes cheveux blancs avaient disparu. J’ai fait l’amour à ma femme pendant 4 heures à ma femme, sans discontinuer, au lieu de 3h30 d’habitude. Pardon de rentrer dans les détails, mais je veux absolument rester factuel,  comme cette revue me l’appris à l’être : mon sexe n’a pas augmenté de taille. Mais étant donné la taille de départ, le contraire aurait plutôt été une malédiction qu’un miracle.

J’ai couru ensuite pendant 5 heures d’affilée dans la campagne, par monts et par vaux, sans transpirer.
Dans le creux d’une vieille souche, au pied d’un arc en ciel apparu lorsque je suis sorti de chez moi, j’ai trouvé une marmite pleine de Napoléons.

En rentrant chez moi, je consulte mes mails : le New England Journal of Medicine m’annonce qu’un article que je n’ai pas écrit, mais dont je suis le premier et seul auteur va paraître prochainement.

Dimanche, après la quatrième prise, j’ai mis au monde un superbe garçon de 3.250 Kg. Je n’ai pas eu mal.

 

Je crois que je vais augmenter la posologie et passer à 7.5 mg, 2 fois par jour.

 

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J’espère que je vous ai fait rire. Bien entendu, je n'ai pas pris d'ivabradine (tout comme mes patients chez qui je n'en prescrirai pas avant de lire une étude concluante).

Et bien, j’ai à peine été caricatural, l’article de Consensus Cardio News est de cet acabit.
Bien entendu, il est financé par le laboratoire français qui commercialise cette molécule.
En tête de l’article, la photo de Kim Fox, le premier auteur de BEAUTIFUL, un scientifique respecté. Mais rien d’indique qu’il soit l’auteur de cet article quasi mystique.

D’ailleurs, je vous rappelle ses propres termes (au cours d'un échange avec un membre du site theheart.org) :

«This trial failed its primary end point in BEAUTIFUL, and the conclusions that we can draw regarding the reduction in fatal and nonfatal MI are to a great extent hypothesis generating, they're reassuring, but they're not definitive, I'm not going to argue with that. ».

Pour les non anglophones, « failed » signifie « a échoué »

Je vous rappelle les conclusions des auteurs de l’article du Lancet :

«Reduction in heart rate with ivabradine does not improve cardiac outcomes in all patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction, but could be used to reduce the incidence of coronary artery disease outcomes in a subgroup of patients who have heart rates of 70 bpm or greater.».

« …ivabradine does not improve …» : « l’ivabradine n’a pas amélioré… » [par rapport au placebo].
« could be used » : pourrait être utilisé [sous entendu, si un essai le confirme en prenant cette hypothèse comme critère principal].

Cet article de Consensus Cardio News est très bien fait. Il met en exergue le seul résultat positif pour l’ivabradine mis en évidence par l’étude. Bien entendu, il s’abstient de toute critique, notamment sur le fait que ces seuls critères positifs soient secondaires, et dans un sous groupe. C’est à dire, objectivement, et au mieux, qu’ils nécessiteraient d'autres études pour les confirmer.

Par contre, il met à côté de ce « "fait" » un autre bien moins discutable, mais issu d’une autre analyse de BEAUTIFUL: il existe un risque majoré chez les patients coronariens et avec dysfonction ventriculaire gauche ayant une fréquence cardiaque  supérieure ou égale à 70 bpm.

Bon bien sûr, la population étudiée dans cette étude ancillaire est tirée du groupe placebo, c’est à dire qui n’a jamais approché de près ou de loin un comprimé d’ivabradine. Mais en lisant rapidement, et en faisant un raccourci simpliste (c’est le but de l'article), on en vient rapidement à croire que l’ivabradine est le médicament du millénaire.

L’essai BEAUTIFUL semble techniquement être une étude de qualité. Là n’est pas le problème. Il se situerait plutôt dans les commentaires que l’ « on » en fait, et de ce que l'"on" tente de lui faire dire.

Comme je vous l’ai dit, d’un essai négatif, on en a fait un succès majeur. La transformation de l’eau en vin se pratique donc encore…
Bien entendu, attendez-vous à voir la prescription de Procoralan exploser dans les semaines à suivre.

Maintenant, quid de l’orchidodynie ?
Et bien, en lisant ce supplément à ma table de travail, j’ai été pris d’un fou rire, et me suis renversé dessus mon café brûlant. Et je me suis brûlé les….
Enfin, vous voyez de quoi je veux parler !

Les épisodes précédents : ici et ici.

C'est un miracle ! (suite)

En répondant à Xavier sur un commentaire de “C’est un miracle !”, je suis tombé sur un article du BMJ qui explique qu’il est difficile d’interpréter des résultats obtenus à partir de l’analyse des critères secondaires et des analyses en sous-groupe.

L’interprétation faite de l’étude BEAUTIFUL, qui va permettre de vanter Urbi et Orbi l’efficacité de l’ivabradine correspond exactement aux dérives pointées par cet article, dérives résumées par cette phrase de Lemuel A. Moyé, que je trouve magnifique :

 

 

“The primary end point, chosen from many possible end points and afforded particular and unique attention during the trial, becomes unceremoniously unseated when it is discovered to be negative at the trial's conclusion. Like the `crazy aunt in the attic,' the negative primary end point receives little attention in the end, is referred to only obliquely or in passing, and is left to languish in scientific backwaters.”

 

Dans: Moyé LA. End­point interpretation in clinical trials: the case for discipline. Control Clin Trials 1999;20:40­9.

 

Comme cette pauvre tante folle qui fait honte à toute la famille et que l'on enferme à double tour au grenier, je suis certain que l'on va bien prendre soin de taire, ou en tout cas de minimiser le fait que l'ivabradine n'est pas plus efficace qu'un placebo  sur un critère composite associant la mortalité cardio-vasculaire et l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans la population étudiée dans BEAUTIFUL.

Un exemple appliqué ?

J'ai reçu hier ce mail d'une revue de cardiologie bien connue qui relate les résultats de BEAUTIFUL:

 

Miraculeux, non?